Признаки и лечение хронического гепатита

Хронический гепатит печени - группа болезней печени, вызванная разными причинами, характеризующаяся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных трактов, дистрофией и некрозом печеночных клеток при сохраненной дольковой структуре печени, продолжительностью более 6 мес.

Классификация хронических гепатитов печени:

Классификация, в основе которой лежит оценка 4 критериев: Этиологии, патогенеза, степени активности, определение стадии хронизации заболевания.

По этиологии могут быть вирусные, лекарственные, аутоиммунные, криптогенные. Вирусные встречаются чаще. Известно несколько видов вирусов: А, B,C,D,E,F,G. А и Е - не приводят к хронизации процесса, а В, С, D - наоборот.
Вирус гепатита В - это сложная частица по антигенной структуре. Имеет поверхностный антиген (НВs-АГ), внутри имеется оболочка, содержащая сердцевинный, ядерный антиген, который связан с ядром - НВc-АГ), глубинный антиген - НВе-АГ. Это антиген инвазивности, он выявляется в период активной репликации вируса. В ответ на антигенную стимуляцию в крови появляются анти HBc класса IgM, затем класса IgG. Появляются также антитела к НВе-АГ, которые свидетельствуют о фазе репликации вируса.

Вирус гепатита С - это РНК-вирус, циркулирует в крови в меньшей концентрации. Содержит 3 протеина: 2 поверхностных (М и Е), внутренний - С, а также геном-вирус. На него вырабатываются анти-HCV.
Вирус гепатита D - это РНК-вирус. Существует только в присутствии вируса гепатита В. В крови определяются HBV-АГ.

Пути распространения инфекции для всех вирус одинаковые: - парентеральный путь, через биологические секреты (слюна, пот, влагалищные выделения). При инфицировании может развиться острый вирусный гепатит, все формы хронического гепатита, впоследствии карцинома, цирроз печени. Для вирусного гепатита В в 1-2 % случаев хронизация процесса, 90% - при суперинфекции. Для вирусного гепатита С - хронизация до 60% случаев.

Исход инфекции определяется особенностями иммунного ответа на антигены вируса. При адекватной реакции достигается элиминация вируса - выздоровление. Недостаточность иммунных реакций ведет к персистированию вируса. При чрезмерности иммунных реакций - тяжелые формы острого гепатита или обострения хронического. При отсутствии реакции - человек становится носителем вируса. К особенностям иммунных реакций относятся: локализация-мишень, где происходит иммуннокомплексное воспаление. При расположении в области стенки желчных ходов - выраженность синдрома холестаза. При избыточной реакции - мезенхимальное воспаление. Репликация вируса может происходит не только в гепатоцитах, но и в клетках других органов и систем (мононуклеарные клетки, клетки костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и т.д.). Вирусы могут повреждать не только печеночные клетки, но и иммунную систему. При вирусном гепатите В, С, Д - изменения со стороны иммунной системы - неадекватный иммунный ответ - хронизация процесса. Патогенетический фактор: определение специфических маркеров вирусного гепатита, антитела к нему, неспецифических показателей иммунных реакций (Ig, гамма-глобулины, антиядерные антитела, антитела к гладкомышечным клеткам, антитела к микросомам печени и почек, ревматоидный фактор). Внепеченочные проявления особенно характерны для вирусного гепатита С. При повышении холестаза - повышение антимитохондриальных антитела.

Морфологическая картина при хроническом гепатите:
1. Хронический персистирующий гепатит - имеется лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов, клеточное иммунное воспаление, с сохранением целостности пограничной пластинки, нет интралобулярных некрозов.

2. Хронический активный гепатит - нарушение целостности пограничной пластинки с внедрением воспалительного инфильтрата внутрь дольки с образованием краевых перипортальных ступенчатых некрозов в случаях тяжелого течения. Имеется выраженная картина печеночно-клеточной недостаточности.

3. Хронический лобулярный гепатит - имеется фокальные очаговые интерлобулярные (мостовидные) некрозы с воспалительной инфильтрацией в портальных трактах.
Активность хронического гепатита определяется по появлению и выраженности клинических синдромов и лабораторных показателей: АЛТ - это показатель некроза гепатоцитов. Если АЛТ меньше нормы в 3 раза - это хронический, слабовыраженный процесс. АЛТ увеличивается в 3-10 раз при умеренной выраженности процесса, если АЛТ увеличивается более 10 раз - тяжелый процесс. Норма АЛТ 0.1-0.7 ммоль\л.

Признаки хронического гепатита печени:

При хроническом гепатите развивается синдром цитолиза гепатоцитов: характеризует некроз печеночных клеток. Отмечается снижение массы тела, лихорадка, желтуха, геморрагический диатез, печеночный запах изо рта, внепеченочные знаки. Лабораторно снижение уровня альбумина, протромбина, холестерина.
Вирусный гепатит С: начинается бессимптомно, со стертой симптоматикой. Может маскироваться под другие заболевания (гастроэнтерит, холецистит). Стертая форма в 95% случаев. Надо проводить скрининг всем больным с патологией желудочно-кишечного тракта. Характерны внепеченочные проявления: Синдром Шегрена, геморрагический васкулит, гломерулонефрит.

Признаки алкогольного гепатита печени: возникает при условии употребления чистого этанола (80-100 мл) каждый день в течении 5 лет. В возникновении процесса участвуют иммунные реакции.
Смешанный гепатит: возникает при наличии алкогольного гепатита в сочетании с вирусным гепатитом С.

Признаки лекарственного гепатита печени: известно более 200 гепатотоксичных лекарств. Механизм поражения печени связан с возникновением иммунных реакций, идиосинкразии, когда изменяется метаболизм лекарственных препаратов. Вызывают гепатит парацетамол, изониазид, индометацин, допегит, тетрациклин, азатиоприн, сульфаниламиды, гентамицин, мочегонные. В клинике - от острого гепатита до цирроза печени.

Признаки аутоиммунного гепатита: встречается чаще у женщин молодого возраста. Связан с АГ Hla (B8 Dr3 Dr4). При этом имеется высокая выраженность синдрома мезенхимального воспаления и цитолиза. Имеется интенсивная желтуха, лихорадка. Потом приобретает все черты тяжелого хронического гепатита, активного, с непрерывно-рецидивирующим течением. Быстро развивается цирроз печени. Характерны внепеченочные проявления вследствие иммунных реакций (артралгии, миалгии, васкулиты и т.д.).

Признаки хронического криптогенного гепатита: Отсутствуют признаки вирусного, аутоиммунного и лекарственного гепатита, а также другой известной этиологии.

Диагностика хронического гепатита:

Проводится на основе особенностей клиники. Предварительный диагноз должен быть подтвержден: биохимией крови, определением вирусных маркеров в сыворотке крови, показателями неспецифического иммунного ответа (иммуноглобулины, гамма-глобулин, ревматоидный фактор), радиационным сканированием печени, УЗИ, компьютерной томографией. Проводится также пункционная биопсия, лапароскопия.

Лечение хронического гепатита печени:

1. Диета: стол 5а, без алкоголя, гепатотоксичных лекарств.

2. Режим с ограничением физических нагрузок. Запрещаются вакцинация, сауна, профессиональные и бытовые вредности. Проводится лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и других органов и систем (особенно дисбактериоз).

3. Медикаментозное лечение: альфа-интерферон - иммуномодулирующий и противовирусный препарат. Вводятся 3-5 миллионов единиц в сутки в\м 3 раза в день на протяжении 6 мес. - гепатопротекторы (эссенциале, витамины).

При аутоиммунном гепатите показаны иммуносупрессоры - преднизолон, азатиоприн.
При лекарственном гепатите печени - отмена гепатотоксичного препарата, используются гепатопротекторы - вегалон. При внутрипеченочном холестазе - дезоксифолиевая кислота, гептрал.
При алкогольном гепатите - прекращение употребления алкоголя. Показаны витамины, эссенциале, гептрал.

Профилактика вирусного гепатита печени:

1. Изоляция и тщательное лечение больных с острым вирусным гепатитом
2. Вирусологический контроль за донорами крови
3. Одноразовые игла, шприцы, тщательная дезинфекция
4. Вакцинопрофилактика