Распространенность хронических гепатитов (ХГ) в мире и в Украине чрезвычайно высока и продолжает неуклонно расти. Открытие серологических маркеров гепатита доказало, что в большинстве своем (в 80 % случаев) ХГ — исход вирусных гепатитов В, С, D. Лечение хронических вирусных гепатитов основывается на современной концепции развития заболевания с учетом фазы вирусной инфекции (репликации или интеграции) и индуцированных вирусом иммунопатологических реакций [1, 2] и поэтому требует дорогостоящей диагностики и очень дорогостоящего лечения, что зачастую недоступно многим пациентам и, к сожалению, далеко не всегда эффективно. Предупредить развитие ХГ во многих случаях бывает гораздо проще, чем его вылечить. Поэтому к первейшим мерам первичной профилактики гепатита на официальном уровне можно отнести постоянную разъяснительную и просветительскую работу.
Люди, особенно молодые, должны знать о том, что такое гепатит и как вести себя для того, чтобы избежать этого заболевания.
Гепатиты В, С, D передаются, как правило, парентеральным путем. Причем вирус D может поражать человека только при наличии у него гепатита В, так как для его жизнедеятельности необходимы компоненты вируса В. Источниками инфекции могут быть больной хроническим вирусным гепатитом, а также вирусоносители. То есть передача инфекции происходит парентеральным, естественным (при гепатите В, реже — при гепатите С) или артифициальным путем. Естественный механизм в эволюции является наиболее древним и стойким — при сексуальных контактах, в родах; артифициальное инфицирование — шприцы, хирургический, акушерско-гинекологический инструмент, переливание крови и ее производных. В быту прежде всего необходимо избегать контактов с кровью инфицированного человека, а так как для передачи вируса гепатита достаточно минимального количества крови, то заражение может произойти при пользовании одной бритвой, маникюрными ножницами и т.д. Все эти приспособления должны быть индивидуальными. Что касается полового пути передачи вируса, то он менее вероятен, но все же возможен, поэтому половые контакты с непроверенными партнерами должны происходить только с использованием презерватива.
Половые партнеры HBsAg-пoлoжитeльныx (особенно HBsAg- и НВеАg-положительных) лиц подвержены значительному риску заражения, поскольку возможна передача ВГВ половым путем. Более чем у 75 % таких лиц можно (по крайней мере, серологически) обнаружить признаки инфицирования ВГВ.
Медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений относится к группе особо высокого риска внутрибольничного заражения парентеральными вирусными гепатитами [7, 8]. Давно обсуждается вопрос о гепатите В как о профессиональном заболевании медицинских работников. В связи с этим весьма актуальным направлением профилактики внутрибольничного инфицирования гепатитом В является гарантированная защита работников ЛПУ от профессиональных заражений данной инфекцией посредством иммунизации.
В настоящее время медиками очень активно изучается влияние гепатита на протекание беременности и здоровье будущего ребенка. Точные ответы даны пока не на все вопросы, однако уже есть некоторые важные данные. Избежать тяжелых осложнений гепатита беременным возможно, регулярно сдавая анализы на гепатит, другие половые инфекции и обязательно спланировав беременность.
Во время беременности чаще происходит заражение гепатитами В, C, D и G, то есть передающимися через кровь. Это может быть связано с тем, что во время беременности женщина часто подвергается множеству медицинских манипуляций. От матери к ребенку могут передаваться гепатиты В, С, D и G. Заражение детей может происходить не только при остром, но и при хроническом гепатите у матери, а также если мать является вирусоносителем. Заражение ребенка может произойти во время беременности через плаценту или во время родов. Точных данных о том, насколько тяжелыми могут быть последствия врожденного гепатита, нет, однако многие специалисты считают, что гепатит С, самая опасная для взрослых форма гепатита, у детей может закончиться самопроизвольным выздоровлением.
Что же касается гепатита В, то профилактику его врожденной формы рекомендуется проводить с помощью вакцинации новорожденных, чьи матери имеют вирус гепатита В. Однако процент детей-носителей гепатита В от рождения довольно велик.
После родов гепатит от матери к ребенку может передаться, например, через трещинки в сосках во время кормления грудью, но такие случаи единичны. Через грудное молоко гепатит не передается.
Вакцинация считается наиболее эффективной защитой от заражения гепатитом В на сегодняшний день. Прививка против гепатита В была внесена в календарь обязательных прививок [3, 9]. Три вакцинации от гепатита В проводятся на первом году жизни ребенка, причем первый раз прививка делается еще в роддоме, через несколько часов после рождения малыша. Подросткам и взрослым прививки против гепатита В делаются на добровольной основе, причем представителям группы риска специалисты настойчиво рекомендуют такую прививку сделать. Напомним, что в группу риска входят работники медицинских учреждений; пациенты, которым проводилось переливание крови; наркоманы; лица, живущие или путешествующие в областях с широким распространением вируса гепатита В; лица, имеющие семейный контакт с больными гепатитом В или носителями вируса гепатита В.
К сожалению, вакцины для профилактики гепатита С на настоящий момент не существует. Поэтому его профилактика сводится к предупреждению наркомании, обязательному тестированию донорской крови, разъяснительной работе среди подростков и молодежи и т.д., тем более что молодые люди имеют более высокий риск заболеть, чем лица старшего возраста. Вакцинация против вирусного гепатита С не проводится, однако всех больных, у которых выявляются антитела к ВГС, рекомендуется активно вакцинировать против вирусного гепатита А и В. Целесообразность такой вакцинации обусловливается тем, что суперинфицирование больных с хронической инфекцией ВГС вторым вирусом (например, ВГА) несет риск развития фульминантного гепатита [4, 6].
В настоящее время для первичной профилактики гепатита В проводится пассивная, активная и смешанная (симультанная) вакцинация [4].
Пассивная иммунизация. Обычная профилактика гепатита В проводится с помощью гамма-глобулина.
Обычный гамма-глобулин проявляет защитные свойства в отношении очень небольших количеств вируса. Применение обычного гамма-глобулина эффективно снижает распространенность гепатита В (формы с непарентеральным путем передачи) в эндемичной местности. Кроме того, гепатит В удается эффективно предотвратить с помощью профилактического применения обычного сывороточного иммуноглобулина. Если сывороточный иммуноглобулин вводят в течение 14 дней после контакта с инфекцией, заболевание удается предупредить в 87 % случаев. Кроме того, предотвратить гепатит В возможно с применением (очень дорогостоящей) гипериммунной анти-В-сыворотки. Результаты показывают преимущество гипериммунной анти-В-сыворотки для профилактики. При пассивной иммунной профилактике с помощью обычного гамма-глобулина частота гепатита у вакцинированных составляла 22 %, тогда как при пассивной профилактике с использованием гипериммунной сыворотки гепатит не возникал [4].
Активная иммунизация проводится рекомбинантными и дрожжевыми вакцинами. Опубликованные к настоящему времени данные показывают, что концентрация нейтрализующих антител, которая достигается после вакцинации, существенно превышает получаемую пассивно при применении гамма-глобулина. В Украине для профилактики гепатита В наиболее широко применяется вакцина Engerix «B» производства фирмы СмитКляйнБичем (Бельгия) [7, 8]. Это современная вакцина, которая отличается низкой реактогенностью и высокой эффективностью. В серии из 3 вакцинаций выработка защитных антител отмечается более чем у 95 % здоровых людей и у 99 % детей.
Схема введения вакцины такова: после первой вакцинации через 1 месяц делают вторую прививку, а через 5 месяцев после второй – третью. 1 мл вакцины вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча.
Вакцина надежно защищает от заражения гепатитом В привитых. Иммунитет сохраняется минимум в течение 8–10 лет, но зачастую остается на всю жизнь.
Смешанная пассивно-активная (симультанная) вакцинация. Проводится с применением сывороточного или специфического иммуноглобулина (HBIG), содержащего HBs-антиген, в дозе 0,12 мл (не меньше 5 МЕ) на 1 кг массы тела. Одновременно симультанно выполняют первую инъекцию первой дозы активной вакцины не в ягодичную мышцу (плохое всасывание с недостаточным образованием антител), а в мышцы плеча [7, 9].
Показания к активной вакцинации против гепатита В определяются с учетом вероятности развития инфекции у вакцинируемого и профиля его антител.
У работников здравоохранения риск заболевания гепатитом В в течение жизни в 5–10 раз выше по сравнению со средними показателями для всего населения.
Очень высокий риск существует у сексуальных партнеров НВsАg-положительных лиц и гомосексуалистов, у которых вероятность заболевания в течение жизни превышает 80 %.
В настоящее время группами риска, а соответственно, и кандидатами на вакцинацию против гепатита В являются:
— работники здравоохранения, контактирующие с продуктами крови и ее компонентами;
— обитатели и обслуживающий персонал учреждений для умственно отсталых;
— больные отделений гемодиализа;
— гомосексуалисты;
— наркоманы;
— новорожденные от матерей, имеющих положительные маркеры ВГВ;
— заключенные;
— лица, совершающие регулярные поездки в области, эндемичные по вирусному гепатиту В [4].
Экстренная профилактика гепатита В проводится следующим образом: в день возможного инфицирования вводится 1-я доза вакцины с одновременным введением специфического иммуноглобулина. Дальнейшая вакцинация проводится по схеме 1–2–6. То есть общая схема экстренной вакцинации 0–1–2–6. Через 3–4 месяца после введения иммуноглобулина проводится определение маркеров гепатита В [3].
Беременность не является противопоказанием для активной вакцинации. Серонегативные беременные, супруги которых серологически НВsAg-положительны, подлежат пассивно-активной вакцинации. Поскольку иммунизация может продолжаться 6 мес. и более, беременность у вакцинируемых женщин не должна служить противопоказанием к вакцинации [4]. В аспекте иммунопрофилактики гепатита у новорожденных большое значение имеют результаты определения у матери HBsAg и HBeAg/aнти-HBe в сыворотке. Если эти показатели положительны, то существует опасность передачи ВГВ ребенку. Напротив, материнское молоко не представляет собой какой-либо опасности в смысле передачи ВГВ [6].
Все же считается целесообразным симультанно вакцинировать сразу же после рождения всех детей от НBsAg-положительных матерей вне зависимости от результатов исследования НВеАg и анти-НВе в сыворотке материнской крови. Поскольку 60–80 % инфицированных детей становятся хроническими вирусоносителями, они представляют собой важный резервуар вируса. Кроме того, у них имеется отдаленный риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Пассивная иммунизация гипериммунным глобулином должна проводиться уже в родильном зале. Ребенка прививают по схеме (первые сутки жизни) — 1–6 мес. Первая доза вводится в первые 12 часов жизни ребенка независимо от массы тела. Вместе с вакцинацией, но не позже 1-й недели жизни в другую часть тела необходимо ввести специфичный иммуноглобулин против гепатита В из расчета 40 МЕ/кг массы тела, но не менее 100 МЕ. Если у матери новорожденного с HBsAg неопределен HВsAg-статус, прививки ребенку проводят обязательно в первые 12 часов жизни с одновременным исследованием статуса матери по HBsAg. В случае получения позитивного результата у матери профилактику гепатита В проводят так же, как в случае прививки новорожденного ребенка от HBsAg «+» матери.
Показано, что пассивно вводимые антитела не снижают эффективности активной вакцинации. В то же время применение гипериммунного глобулина обеспечивает иммунную защиту в течение периода, необходимого для образования специфичных антител после активной иммунизации.
Если вирусоносительство возникает у 73 % невакцинированных, то у вакцинированных детей грудного возраста оно развивается лишь в 2,9 % случаев.
Факторы, влияющие на иммунный ответ. Иммунный ответ на защитную вакцинацию против гепатита В зависит от пола, возраста и иммунного статуса.
Иммунный ответ у женщин обычно выражен лучше, чем у мужчин. У пожилых лиц анти-НВs образуются в более низком титре, чем у молодых. Частота иммунного ответа у детей приближается к 100 %. У лиц с угнетенным иммунитетом и пациентов отделений гемодиализа отмечается плохой иммунный ответ. Примерно у 5–10 % всех вакцинируемых здоровых людей специфические антитела не образуются.
Вторичная профилактика хронических вирусных гепатитов. Больные ХГ должны соблюдать режим питания. В диете должно быть 50–70 % белка животного происхождения, исключаются тугоплавкие жиры. Мясо и рыба предпочтительнее отварные, так как экстрактивные вещества вызывают спазм желчевыводящих путей. Не следует также из этих соображений употреблять холодные блюда или напитки, мороженое.
Прием медикаментов должен быть максимально ограничен, исключением являются естественные гепатопротекторы. Противопоказаны активная гидротерапия, инсоляция, переохлаждение, прививки.
При ХГ часто наблюдается ухудшение билиарной секреции с повышением ГГТ, щелочной фосфатазы, повышением сывороточных уровней желчных кислот, а также подъем трансаминаз. Назначение больным урсофалька (урсодезоксихолевая кислота — УДХК) для улучшения биохимических маркеров печени является целесообразным [5, 10, 11]. УДХК является физиологическим компонентом желчи человека (до 5 % общего пула желчных кислот). При лечении УДХК происходит смещение пропорций составных частей желчи в сторону резкого преобладания УДХК над всеми остальными желчными кислотами, так как она вытесняет токсические желчные кислоты из энтерогепатической циркуляции путем конкурентного ингибирования всасывания в подвздошной кишке. УДХК, встраиваясь в мембрану гепатоцита, оказывает мембраностабилизирующий эффект и иммуномодулирующее действие, предотвращая развитие и прогрессирование аутоиммунных повреждений. Кроме того, она индуцирует образование желчи, богатой бикарбонатами, что способствует увеличению ее пассажа и стимулирует выведение токсических желчных кислот через кишечник. На фоне приема урсофалька уменьшается выраженность цитолитического (нормализация АлАТ, АсАТ), мезенхимально-воспалительного (снижение показателей тимоловой пробы) и холестатического синдромов (снижение уровня щелочной фосфатазы, билирубина, холестерина). В настоящее время во всем мире холестатические заболевания печени с различным этиопатогенезом являются показанием к применению УДХК. Эффективность и хорошая переносимость препарата позволяют рекомендовать его для широкого применения — как для лечения, так и для профилактики обострений хронического гепатита.